Aanvraag tankkaart professioneel met facturatie

Juridische bedrijfsvorm *
—Kies een optie—EenmanszaakVrij beroepVerenigingVZWNVBVEBVBAVOFLVCVBACVOACVOHAComm. VComm. VAAndere

Bedrijfsnaam *

BTW-plichtig ? *
—Kies een optie—JANEEN

BTW-nummer (Bijv. BE 0123.456.789)

Contactpersoon *

Straat + nummer *

Postcode + Gemeente *

Telefoon en/of GSM *

Emailadres waarop u de tankfacturen wenst te ontvangen *

Ik wens volgende producten te kunnen tanken *
—Kies een optie—ENKEL Diesel, Ekofor diesel, Benzine, AdBlueENKEL Rode gasolie extra en/of Petroleum BALLE producten, dus ook Rode gasolie extra en/of Petroleum B

Aantal gewenste GRIJZE tankkaarten voor de producten Diesel, Ekofor diesel, Benzine, AdBlue (éénmalige kost à 4,95 euro incl. BTW per stuk) *

Aantal gewenste GROENE toegangskaarten voor de producten Rode gasolie extra en/of Petroleum B (gratis in combinatie met grijze kaart/of éénmalige kost à 4,95 euro incl. BTW per stuk) * OPGELET : WERKT NIET IN COMBINATIE MET DERDEN TANKKAARTEN ALS CAPS, FLEETPASS, DCB, OCTA+

Wenst u bij elke tankbeurt ingave van de kilometerstand te doen ? *
—Kies een optie—JANEEN

Wenst u de nummerplaat op het detail van uw factuur ? *
—Kies een optie—JANEEN

Ik wil volgende nummerplaten op mijn factuurdetail vermeld zien (niet verplicht) :

Hoe wenst u de tankfacturen te betalen ? *
—Kies een optie—Contante betaling per tankbeurt door inbreng bankkaart/creditcard/cash na de LUBOLUX OIL tankkaartMaandelijkse domiciliëring via onderstaand rekeningnummer

Rekeningnummer indien domiciliëring (Bijv. BE99 1234 1234 1234)
(optie niet mogelijk voor particulieren)

Gewenste PIN-code(s) (enkel in geval van betaling via maandelijkse domiciliëring)

Ik verklaar kennis te hebben genomen van de algemene verkoopsvoorwaarden via de link onderaan op elke pagina van de website www.lubolux.be en ga akkoord met de voorwaarden *
—Kies een optie—JA

Ik verklaar kennis te hebben genomen van de specifieke tankvoorwaarden via de link onderaan op elke pagina van de website www.lubolux.be en ga akkoord met de voorwaarden *
—Kies een optie—JA

In uitvoering van de GDPR richtlijn, verklaar ik kennis te hebben genomen van de Privacy Policy via de link onderaan op elke pagina van de website www.lubolux.be en ga akkoord met de voorwaarden. Ik geef uitdrukkelijke toestemming om mijn persoonsgegevens te bewaren en bewerken voor het uitvoeren van deze en andere overeenkomsten die ik aanvraag. *
—Kies een optie—JA

Uw bericht/bijkomende info

Please prove you are human by selecting the Flag.